Мартина Стефанини
Доктор медицинских наук, в 2005 году окончила Болонский университет, Италия, по специальности «Стоматология», а в 2016 году получила степень доктора медицинских наук в том же университете. Эксперт в области пародонтологии. С 2018 года работает научным сотрудником в отделении биомедицинских и нейромоторных наук Болонского университета.
Диего Бьянчелли
Доктор медицинских наук, в 2020 году окончил Болонский университет, защитив диссертацию на тему «Эстетическая оценка покрытия расхождения мягких тканей имплантата: исследование надежности внутри и между экспертами». Аспирант кафедры пародонтологии Болонского университета под руководством профессора Зуккелли.
Джованни Зуккелли
Профессор Джованни Зуккелли, DDS, PhD, в 1988 году окончил Университет Болоньи, Италия, по специальности «стоматология», а в 1999 году получил степень доктора медицинских биотехнологий в том же университете. С 2000 года доцент кафедры Пародонтологии в Болонском университете, Италия. Профессор Зуккелли является новатором в области пластики мягких тканей и получил множество наград за клинические исследования в области пародонтологии в Европе и США. В настоящее время избран президентом Итальянской академии остеоинтеграции (IAO).
В последнее десятилетие возникла проблема периимплантационного лечения мягких тканей. Современная имплантология должна обеспечивать не только остеоинтеграцию и стабильность твердых тканей, но и стабильность мягких тканей. Прикрепленная слизистая является основой биологической стабильности имплантата и в то же время гарантирует удовлетворительный эстетический результат.
Хирургические методы менеджмента тканей можно разделить на две группы:
- Методы увеличения кератинизированной десны с целью получения адекватного количества и качества десны, прикрепленной к надкостнице
- Методы увеличения толщины мягких тканей путем создания или воссоздания объема десны от костного гребня до края слизистой оболочки
В этом обзоре рассматриваются показания и сроки реабилитации при менеджмента мягких тканей вокруг имплантатов как в эстетической зоне, так и в области жевательных зубов.
Мягкая ткань, окружающая зубные имплантаты, называется периимплантной слизистой оболочкой, и ее характеристики определяются в процессе заживления после установки имплантата или соединения абатмента. Слизистое уплотнение («трансмукозное прикрепление») должно предотвращать попадание бактериальных продуктов в кость, тем самым обеспечивая остеоинтеграцию имплантата: эта концепция лежит в основе современной имплантологической стоматологии (Avila-Ortiz 2020; Lindhe & Lang 2015).
Основные принципы менеджмента мягких тканей
Слизистая оболочка вокруг имплантата и десна имеют некоторые общие клинические и гистологические характеристики, даже если они имеют важные различия. Слизистая оболочка вокруг имплантата, как и десна, покрыта ороговевшим эпителием, за которым следует тонкий барьерный эпителий, похожий на соединительный эпителий десны, непосредственно контактирующий с абатментом; этот последний эпителий заполняет пространство в 1–1,5 мм до костного гребня. В то время как ткани надкостница вокруг зубов внедряются в цементное вещество зубов, коллагеновые волокна вокруг имплантатов берут начало из надкостницы костного гребня и выступают параллельно поверхности имплантата, создавая «соединительно-адгезивное соединение» (Lindhe & Lang 2015).
Высота супракрестальной мягкой ткани (PST) вокруг имплантата представляет собой вертикальное образование, окружающее имплантат от костного гребня до края слизистой оболочки. PST не следует путать с «надкрестальным креплением», которое используется только для естественных зубов. В то время как супракрестальное прикрепление вокруг зубов описывается как вертикальный размер от апикальной части эпителия до гребня кости (включая соединительный эпителий и соединительное прикрепление), высота PST включает эпителий борозды, соединительный эпителий и супракрестальную соединительную ткань, не прикрепленную должным образом к поверхность абатмента (Avila-Ortiz 2020).
Термин «кератинизированная десна» определяет внешнюю характеристику мягкой ткани между краем слизистой оболочки и слизисто-десневым соединением; если кератинизированная десна клинически отсутствует, имеется только слизистая оболочка, окружающая имплантаты и абатменты.
Минимум 2 мм костной ткани считаются необходимым для поддержания стабильности имплантата, что облегчает надлежащие процедуры гигиены полости рта (Roccuzzo 2016; Thoma 2018; Giannobile 2018).
Толщина мягких тканей вокруг имплантата не связана с высотой кератинизрованной десны и определяется как горизонтальная величина мягких тканей между внешней поверхностью слизистой оболочки и поверхностью компонентов имплантата. Толщина мягких тканей обязательно связана с фенотипом ткани, поскольку она зависит в первую очередь от толщины соединительной ткани между наружным эпителием ротовой полости и эпителием борозды (тонкий фенотип был идентифицирован как фактор риска рецессии десны/слизистой оболочки).
Какова минимальная толщина мягких тканей при отсутствии «прикрепления соединительной ткани», чтобы предотвратить рецессию слизистой оболочки в случае травмы при чистке зубов или распространения бактерий? Можно предположить, что толщина соединительной ткани должна быть больше, чем площадь, занимаемая воспалительной инфильтрацией, вызванной поддесневыми бактериями или травмой зубной щеткой: поскольку воспалительная инфильтрация занимает примерно 1–2 мм, толщина мягких тканей более 2 мм необходима для предотвращения расхождение мягких тканей вокруг имплантата (Mazzotti 2018).
Исходя из того, что было сказано выше, «методы аугментации мягких тканей вокруг имплантата» следует разделить в соответствии с конкретной целью лечения.
Методы увеличения кератинизированной десны направлены на получение недостающего количества/качества тканей, прикрепленных к надкостнице.
Методы увеличения толщины мягких тканей направлены на создание или воссоздание PST путем увеличения толщины и высоты мягких тканей от гребня кости до края слизистой оболочки; эта ткань имеет основополагающее значение для придания ортопедической реставрации естественного профиля прилегания и обеспечения удовлетворительного эстетического результата.
Техники аугментации мягких тканей
Лечение рецессии десны в эстетической зоне является основной областью применения методов увеличения толщины мягких тканей. Рецессия десны определяется как апикальное смещение края слизистой оболочки коронки, поддерживаемой имплантатом, относительно идеального положения края десны на естественном гомологичном зубе с обнажением поверхности имплантата или без него. Эти дефекты часто возникают из-за неправильной установки имплантата в щечно-небном направлении (Mazzotti 2018; Evans 2008). Чрезмерное щечное размещение или неправильный щечно-небный наклон могут привести к чрезмерно вестибулярному положегию коронки. В этой клинической ситуации щечная мягкая ткань никогда не будет достаточно толстой (не менее 2 мм), чтобы обеспечить стабильность края слизистой оболочки и предотвратить рецессию.
Во многих случаях рецессия края слизистой оболочки останавливается до обнажения поверхности имплантата, потому что щечные мягкие ткани могут фиброзно интегрироваться с шероховатой поверхностью имплантата. Обнажение поверхности имплантата клинически проявляется только тогда, когда причиной разрушения являются бактерии или травма. Загрязнение открытой поверхности имплантата представляет собой отрицательный прогностический фактор.
Основная цель лечения рецессии десны состоит в том, чтобы добиться полного закрытия рецессии для восстановления края слизистой оболочки коронки, поддерживаемой имплантатом, на уровне края десны естественного гомологичного зуба.
Другой основной задачей является модификация периимплантатного фенотипа в определенных местах, что позволяет добиться толщины щечных мягких тканей более 2 мм. В литературе сообщается о высокой распространенности эстетических дефектов из-за рецесии (до 64%), особенно при установке имплантатов сразу после удаления (Cosyn 2012). Независимо от выбранного метода устранения рецесии обязательным является отсутствие клинических и рентгенологических признаков периимплантита.
Наиболее распространенныепдоходы лечения включают слизисто-десневые методы закрытия рецесии (коронарно выдвинутый лоскут с соединительнотканными трансплантатами или заменителями, туннельные методы), методы НКР и комбинированные методы, включающие протезно-хирургические подходы (Mazzotti 2018).
Хирургическому этапу, который включает коронально смещенный лоскут с соединительнотканным трансплантатом, предшествует первый этап протезирования, направленный на подготовку тканей к последующей операции, за которым следует второй этап протезирования, характеризующийся кондиционированием хирургически увеличенной ткани и заканчивается установкой постоянной коронки. Используя этот подход, можно полностью закрыть рецессию (Zucchelli 2013a; Zucchelli 2013b; Zucchelli 2018).
Рис. 1: Клиническая картина рецессии десны, успешно вылеченной комбинированным протезно-хирургическим доступом
Многолетний успех протезно-хирургического подхода в лечении рецессии десны демонстрирует фундаментальную роль мягких тканей в имплантационной терапии. Несмотря на неправильное расположение имплантата и отсутствие целостности щечной кости, PST можно предсказуемо увеличить и поддерживать в нормальном состоянии. Даже если высота и толщина щечной кости в месте установки имплантата не изменены, требуется толщина PST более 2 мм, чтобы обеспечить стабильность края слизистой оболочки коронки имплантата и скрыть прозрачность нижележащего компонента имплантата. Эта концепция должна быть принята во внимание при установке имплантата.
Двумя основными факторами риска развития рецессии десны являются неправильное положение имплантата и тонкий фенотип. Риск неправильного расположения имплантата может быть снижен за счет тщательного планирования с оценкой КЛКТ и установкой имплантата с использованием хирургического шаблона, в то время как недостаточная толщина мягких тканей может быть увеличена хирургическим путем с помощью трансплантата соединительной ткани, выполняемого одновременно с установкой имплантата.
Основными преимуществами управляемой установки имплантатов являются уменьшение ошибок позиционирования во время хирургической процедуры и возможность иметь точную временную коронку, которую можно быстро отрегулировать во время операции, предотвращая коллапс щечных мягких тканей. После установки имплантата соединительнотканный трансплантат фиксируется под коронально выдвинутым лоскутом для увеличения толщины мягких тканей в кератинизированной десне.
Рис. 2: Управляемое позиционирование имплантата, наряду с управлением мягкими тканями, позволяет получить оптимальный результат с точки зрения эстетики
Методы получения кератинизированной десны
В жевательных отделах зубов, характеризующихся отсутствием эстетических требований, основной целью периимплантатного лечения мягких тканей является увеличение высоты кератинизированной десны и увеличение глубины вестибулярного свода, что способствует хорошему контролю гигиены в домашних условиях.
В частности, в области нижних жевательных зубов часто встречаются ситуации, характеризующиеся уменьшенной глубиной свода и плохо кератинизированной тканью, при этом слизистая оболочка альвеолярного отростка находится непосредственно у края слизистой оболочки коронки имплантата. Слизистая оболочка альвеол представляет собой эластичную и подвижную ткань, которая снижает эффективность чистки зубов и, таким образом, представляет собой фактор риска периимплантита (Souza 2016; Perussolo 2018). Основным методом увеличения кератинизированной ткани вокруг имплантата является свободный десневой трансплантат (Nabers, 1966; Sullivan, 1968).
Рис. 3: Схематические рисунки, показывающие подготовку ложа реципиента и фиксацию свободного десневого трансплантата (Рисунки доктора Гвидо Гори)
Первым этапом операции является апикально смещенный лоскут. После подготовки реципиентного ложа апикальная репозиция слизистой оболочки имеет основополагающее значение по многим причинам:
- лучший контроль над кровотечением
- видимость надкостничного ложа во время операции
- предотвращение присоединения слизистой оболочки к соединительнотканному трансплантату
Стабильность трансплантата и отсутствие важного кровяного сгустка между трансплантатом и надкостницей являются двумя критическими факторами для правильного заживления: если трансплантат перемещается по надкостнице, анастомозы крови невозможны, что препятствует приживлению свободного десневого трансплантата.
Типичный аспект свободного заживления десневого трансплантата со смещением слизисто-десневой линии и кератозным внешним видом тканей делает эту технику пригодной для областей, не требующих высокого эстетического результата.
Заключение
Управление периимплантатными мягкими тканями играет решающую роль с точки зрения функции и эстетики имплантации.
Хирургические методы можно разделить на методы увеличения толщины мягких тканей вокруг имплантата и методы увеличения кератинизированной ткани с несколькими терапевтическими подходами.
В задних отделах показано, что свободный десневой трансплантат увеличивает количество кератинизированной десны и, следовательно, улучшает самостоятельный контроль гигиены пациенты.
В эстетической зоне дополнительное использование соединительнотканного трансплантата во время установки имплантата улучшает эстетический результат имплантации и протезирования.
При лечении эстетических осложнений комбинированный протезно-хирургический подход показал отличные результаты по полному закрытию рецессий десны.
Литература:
Avila-Ortiz G, Gonzalez-Martin O, Couso-Queiruga E, Wang HL. The peri-implant phenotype. J Periodontol 2020; 91: 283-288.
Cosyn J, Sabzevar MM, De Bruyn H. Predictors of inter-proximal and midfacial recession following single implant treatment in the anterior maxilla: a multivariate analysis. J Clin Periodontol 2012; 39: 895-903.
Evans CD,Chen ST. Esthetic outcomes of immediate implant placements. Clin Oral Implants Res 2008; 19: 73-80. Epub 2007 Oct 22.
Giannobile WV, Jung RE, Schwarz F; on behalf of the Groups of the 2nd Osteology Foundation Consensus Meeting. Evidence-based knowledge on the aesthetics and maintenance of peri-implant soft tissues: Osteology Foundation Consensus Report Part 1—Effects of Soft Tissue Augmentation Procedures on the Maintenance of Peri-implant Soft Tissue Health. Clin Oral Impl Res 2018; 29(Suppl. 15): 7-10.
Lindhe J, Lang NP. Clinical Periodontology and implant Dentistry 6th Edition Wiley Blackwell, 2015.
Mazzotti C, Stefanini M, Felice P, Bentivogli V, Mounssif I, Zucchelli G. Soft-tissue dehiscence coverage at peri-implant sites. Periodontol 2000 2018; 77: 256-272.
Nabers JM. Free gingival grafts. Periodontics 1966; 4: 243-245.
Perussolo J, Souza AB, Matarazzo F, Oliveira RP, Araujo MG. Influence of the keratinized mucosa on the stability of peri-implant tissues and brushing discomfort: A 4-year follow-up study. Clin Oral Implants Res 2018; 29: 1177-1185.
Roccuzzo M, Grasso G, Dalmasso P. Keratinized mucosa around implants in partially edentulous posterior mandible: 10-year results of a prospective comparative study. Clin Oral Implants Res 2016; 27: 491-496.
Souza AB, Tormena M, Matarazzo F, Araujo MG. The influence of peri-implant keratinized mucosa on brushing discomfort and peri-implant tissue health. Clin Oral Implants Res 2016; 27: 650-655.
Stefanini M, Felice P., Mazzotti C.,Marzadori M.,Gherlone EF.,Zucchelli G. Transmucosal Implant Placement with Submarginal Connective Tissue Graft in Area of Shallow Buccal Bone Dehiscence: A Three-Year Follow-Up Case Series. Int J Periodontics Restorative Dent 2016; 36 :621-30.
Sullivan HC, Atkins JH. Free autogenous gingival grafts. I. Principles of successful grafting. Periodontics 1968; 6: 121-129.
Thoma DS, Naenni N, Figuero E. Effects of soft tissue augmentation procedures on peri-implant health or disease: A systematic reviewand meta-analysis. Clin Oral Impl Res. 2018; 29(Suppl. 15): 32-49.
Zucchelli G, Mazzotti C, Mounssif I, Marzadori M , Stefanini M. Esthetic treatment of peri-implant soft tissue defects: a case report of a modified surgical-prosthetic approach. Int J Periodontics Restorative Dent 2013a; 33: 327-335.
Zucchelli G, Mazzotti C, Mounssif I, Mele M, Stefanini M , Montebugnoli L. A novel surgical-prosthetic approach for soft tissue dehiscence coverage around single implant. Clin Oral Implants Res 2013b; 24: 957-962.
Zucchelli G, Felice P, Mazzotti C, Marzadori M, Mounssif I, Monaco C, Stefanini M.5-year outcomes after coverage of soft tissue dehiscence around single implants: A prospective cohort study. Eur J Oral Implantol 2018; 11(2): 215-224.
Zucchelli G., De Sanctis M. Treatment of multiple recession-type defects in patients with esthetic demands. J Periodontol. 2000; 71(9):1506-1514.
Zucchelli G, Mele M, Stefanini M, Mazzotti C, Marzadori M, Montebugnoli L , De Sanctis M. Patient morbidity and root coverage outcome after subepithelial connective tissue and de-epithelialized grafts: a comparative randomized-controlled clinical trial. J Clin Periodontol 2010; 37: 728-738.
